ENTE  DESTINATARIO
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI
CERTIFICAZIONE DI CITTADINANZA
(Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Io sottoscritto/a___________________________________________________________

nato/a a ______________________________(provincia)____________ il ____________

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto (artt. 76 e 75 D.P.R. n° 445 del 28/12/2000), sotto la sua personale responsabilità, 

Dichiara

ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

DI ESSERE CITTADINO ITALIANO

Luogo e data ____________________
								          IL DICHIARANTE

								___________________________

Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000 la presente dichiarazione può essere resa con le seguenti modalità:
•	Via fax, allegando copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore;
•	Con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta di identità elettronica;
•	Firmando davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione della sottoscrizione.

Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003

Ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:

•	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità : ……………………………………….…......……;
•	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: …………………………………………….…………..;
•	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata emanazione dell’atto conclusivo del procedimento.
•	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione/ i dati saranno comunicati a : ……………………………. e/o diffusi presso: …………………………………….......…………;
•	Il Titolare del trattamento è: …………………………………............................................................…………
•	Il Responsabile del trattamento è ……………...........................................................…………………………
•	L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati è consultabile presso l’Ente
•	In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.

Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali,
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4.   L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Per presa visione.

L’interessato ........................................................