All’Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di 
ALBA ADRIATICA

Con la presente, il/la sottoscritto/a ____________________________________________,
nato/a il ______________________ a _________________________________________,
residente a ________________________________________________________________

Avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 96 del codice civile e 50 del D.P.R. 3/11/2000, n. 396, ai sensi dell’art. 12, comma 7 del citato D.P.R. con la presente

Conferisce mandato speciale a:

_________________________________________________________________________
nato/a il ______________________ a _________________________________________,
residente a ________________________________________________________________

affinché in nome e per conto suo richieda all’Ufficiale dello Stato Civile la pubblicazione del matrimonio che intendono contrarre nel Comune di ALBA ADRIATICA.

__________________________, lì ______________________ 

In fede 

______________________________ 

N.B.: Allegare fotocopia documento d’ Identità._________________________
Le firme non necessitano di autentica (vedasi Circolare Ministero dell’Interno 26 marzo 2001, MIACEL n. 2/2001)