Spett.le
Comune di Alba Adriatica
Polizia Locale
Pec: protocollo@pec.comune.alba-adriatica.te.it  

(modello di istanza e dichiarazioni connesse)
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

A  PARTECIPARE  ALLA  PROCEDURA   PER  L’AFFIDAMENTO  DEL SERVIZIO DI GESTIONE PARCHEGGI PUBBLICI A PAGAMENTO CON FORNITURA (COMODATO), INSTALLAZIONE, MANUTENZIONE DI UN SISTEMA DI ESAZIONE DELLE TARIFFE TRAMITE APPARECCHIATURE ELETTRONICHE PER IL CONTROLLO DEL TEMPO DI STAZIONAMENTO DELLE AUTOVETTURE (N.22 PARCHIMETRI) E INSTALLAZIONE DELLE ATTREZZATURE E SERVIZI FINALIZZATI ALLA GESTIONE PARCHEGGI PUBBLICI A PAGAMENTO SENZA CUSTODIA SUL LATO EST DEL LUNGOMARE MARCONI E PIAZZOLE PER LA STAGIONE ESTIVA 2020

CODICE CIG:  Z8C2CFC202

Il sottoscritto __________________ nato a __________________il __________________ e residente a _________________________ in via _______________________ nella qualità di __________________ autorizzato a rappresentare legalmente la ditta ___________________ (impresa esecutrice dell’appalto) forma giuridica ______________________________ con sede legale in ______________________________ via __________________________________ cod.fisc:_________________________________ partita IVA____________________________ fax ________________________________ pec____________________________ mail___________________________________ telefono ____________________________________

Manifesta

interesse a partecipare alla procedura in oggetto, in qualità di:

o	ditta singola – impresa individuale
o	società commerciale in qualità di ______________
o	altro_____________________________________

a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole della responsabilità penale prevista dall’art.76 del DPR n.445/2000 cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci;

preso atto di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse e nel capitolato speciale di appalto e disciplinare di gara, pubblicati in data 15 MAGGIO 2020 sul sito internet del Comune di Alba Adriatica (TE); 

dichiara
-	che il soggetto proponente suindicato è in possesso dei requisiti generali e speciali di partecipazione richiesti per la suindicata indagine di mercato;
-	che non si trova in alcune delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle gare per l’affidamento di appalti pubblici previste dall’art.80 del D.Lg.vo n.50/2016 ed in ogni altra situazione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
-	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di __________________________ per attività attinenti a quella oggetto della presente indagine esplorativa ed attesta i seguenti dati:
•	N. iscrizione________________________nel registro delle imprese;
•	Data di iscrizione____________________________;
•	Sezione___________________________________;
•	Durata società/data termine____________________;
•	Denominazione ______________________________;
•	Forma giuridica___________________________;
•	Codice fiscale ________________________________;
•	Partita IVA_____________________________________;
•	Numero matricola INPS____________________________;
•	Numero codice INAIL_______________________________;
•	Altro _______________________________________;

-	di essere in possesso dei requisiti di capacità economica, finanziaria e tecnico professionale prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse;
-	di aver preso visione ed accettare integralmente l’avviso per manifestazione di interesse pubblicato sul sito istituzionale dell’Ente unitamente al capitolato speciale di appalto/ disciplinare di gara, con particolare riferimento ai termini e modalità di esecuzione della fornitura e servizi richiesti. 
-	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: _________________________;
-	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, revocare o annullare per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
-	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti in sede di procedura di gara per concorrere all’affidamento del servizio;
-	che ha un fatturato specifico in servizi _______________relativo al triennio 2017-2018-2019 non inferiore a € 40.000,00, da intendersi quale cifra complessiva nel triennio; 
-	di aver svolto nel triennio 2017-2018-2019 servizi di_____________________ analoghi al servizio oggetto dell’affidamento, per un importo annuo almeno pari a quello di gara, (indicare date, importo ed Ente committente) come di seguito:________________________________________________;

-	di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del D.Lgs. 30/06/03 n.196, e del Regolamento (UE) n.2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, esclusivamente nell’ambito della presente procedura;

-	di essere consapevole che ditta aggiudicataria è unica responsabile per qualsiasi danno arrecato alle persone e cose derivante dalla gestione del servizio e degli impianti e si impegna ad esonerare il Comune ed i suoi dipendenti da qualsiasi responsabilità verso terzi nei casi di sinistri, infortuni o danni.      

Autorizza il Comune di Alba Adriatica (TE) ad effettuare le comunicazioni inerenti la presente procedura, al seguente indirizzo PEC:___________________________________.

La presente dichiarazione/manifestazione di interesse deve essere a pena di nullità firmata digitalmente dal sottoscrittore ( titolare o legale rappresentante dell’operatore economico ).

Luogo e data _____________________, li__________________    
                 								             Firma del rappresentante
										_____________________