(modello di istanza e dichiarazioni connesse)
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO  
DEL SERVIZIO DI GESTIONE PARCHEGGI PUBBLICI A PAGAMENTO SENZA CUSTODIA SUL LATO EST DEL LUNGOMARE MARCONI E PIAZZOLE

Il sottoscritto __________________ nato a __________________il __________________ e residente a _________________________ in via _______________________ nella qualità di __________________ autorizzato a rappresentare legalmente la ditta ___________________ (impresa esecutrice dell’appalto) forma giuridica ______________________________ con sede legale in ______________________________ via __________________________________ cod.fisc:_________________________________ partita IVA____________________________ fax ________________________________ pec____________________________ mail___________________________________ telefono ____________________________________

Manifesta

interesse a partecipare alla procedura in oggetto, in qualità di:

o	ditta singola – impresa individuale
o	società commerciale in qualità di ______________
o	come raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) (indicare la denominazione, sede, ragione sociale e forma giuridica di ciascuna impresa):
impresa capogruppo_______________
imprese mandanti_________________  
             già costituito ___ 
             da costituire ___

a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole della responsabilità penale prevista dall’art.76 del DPR n.445/2000 cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci;

preso atto di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’indagine di mercato pubblicata in data ______________ sul sito internet del Comune di Alba Adriatica (TE); 

dichiara
-	che il soggetto proponente suindicato è in possesso dei requisiti generali e speciali di partecipazione richiesti per la suindicata indagine di mercato;
-	che non si trova in alcune delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle gare per l’affidamento di appalti pubblici previste dall’art.80 del D.Lg.vo n.50/2016 ed in ogni altra situazione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
-	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della CCIAA di __________________________ per il tipo di attività corrispondente all’oggetto della presente indagine esplorativa ed attesta i seguenti dati:
•	N. iscrizione________________________nel registro delle imprese;
•	Data di iscrizione____________________________;
•	Sezione___________________________________;
•	Durata società/data termine____________________;
•	Denominazione ______________________________;
•	Forma giuridica___________________________;
•	Codice fiscale ________________________________;
•	Partita IVA_____________________________________;
•	Numero matricola INPS____________________________;
•	Numero codice INAIL_______________________________;
•	Altro _______________________________________;

-	che di essere in possesso dei requisiti di capacità economica, finanziaria e tecnico professionale prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse;
-	di aver preso visione ed accettare integralmente l’avviso per manifestazione di interesse pubblicato sul sito istituzionale dell’Ente;
-	di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: _________________________;
-	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, revocare o annullare per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
-	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti in sede di procedura di gara per concorrere all’affidamento del servizio;
-	che ha un fatturato specifico in servizi _______________relativo al triennio 2015-2016-2017 non inferiore a € 40.000,00, da intendersi quale cifra complessiva nel triennio; 
-	di aver svolto nel triennio 2015-2016-2017 servizi di_____________________ analoghi al servizio oggetto dell’affidamento, per un importo annuo almeno pari a quello di gara, (indicare date, importo ed Ente committente) come di seguito:________________________________________________;

-	di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del D.Lg.vo n.196/2003, esclusivamente nell’ambito della presente procedura;

(nel caso di raggruppamenti non ancora costituiti):
-	che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sarà conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa_____________ in qualità di capogruppo.
     (nel caso di raggruppamenti già costituiti):
-	di allegare l’atto con cui è stato conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ____________ in qualità di capogruppo.

Autorizza il Comune di Alba adriatica (TE) ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura, al seguente indirizzo PEC:___________________.
Alla presenta manifestazione, si allega copia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

Luogo e data _____________________, li__________________
                 								             Firma del rappresentante
										_____________________